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开放护士处方权SWOT分析
论文作者:童鞋论文网  论文来源:www.txlunwenw.com  发布时间:2019/8/8 8:40:26  

摘要:授予我国护士处方权有利于护士实现自我价值与护理专业学科的发展,同时也是医疗卫生事业发展的产物,目前在我国施行护士处方权仍然备受争议。运用SWOT系统分析法,基本澄清了我国今后确立护士处方权的优势和劣势,机遇与挑战,并在此基础上提出建议和策略。需要提出的是,让护士拥有处方权并不是要代替医生开具处方的职责,而是一种互补的关系。因此,在处方权的实施过程中,首先将医生和护士各自的处方权角色相互独立又互补的关系给予法律支持,这将有利于我国护士处方权的发展,以满足我国居民日益增长的健康需求。

关键词:处方权;护士;态势分析法;

护士处方权是指针对病人的心理、饮食、用药以及护理级别和疾病的发展所做出的判断和决策。目前,国外已有22个国家的护士有了一定范围的处方权,并且有处方权的国家也在逐年增加。2017年国际护士大会上英国学者介绍了有关护士处方权的现状和历史变革[1],美国医疗安全管理专家介绍了美国护士处方权的发展进程[2];我国护士目前还没有处方权,本研究将运用SWOT分析法对我国今后确立护士处方权提出建议。SWOT分析法,又称态势分析法,包含4个维度的内容即优势(strengths)、劣势(weakness)、机会(opportunity)和威胁(threats),其优点在于全面分析问题,条理清楚,便于检验,是一种系统思维。本研究将通过SWOT系统分析和综合评估为我国今后确立护士处方权提出战略建议[3]。

1优势分析

1.1授予护士处方权能够缓解紧张的医疗卫生资源

一些聚焦于针对缓解初级保健医生短缺和医生诊费高等问题进行护士处方权实践效果的研究显示,授予护士处方权能够降低药物处方差错的发生率、缩短病人住院时间、提高病人随访率,为病人提供更及时、更便捷、更高效的卫生保健服务,在降低医疗成本、促进病人健康、适应不断增长的医疗卫生服务需求等方面具有明显优势[4]。

1.2护士拥有处方权有利于护理专业化发展和专业认同感[5]

对于护士而言,拥有处方权意味着获得更多的自主权与决策权,Stenner等[6]访谈了26名有资格为急性和慢性疼痛病人开具药物的护士,认为护士通过开处方获得自主权并提高了工作满意度。

1.3授予护士处方权有利于病人有效的疾病自我管理和改善临床结局[7]

由于处方权的拓展,护理门诊可以提供一系列的服务,涵盖询问病史、健康评估、疾病护理、心理评估,为病人开具非药物处方及药物处方等,促进护士为病人提供整体连续的护理服务[8],从而改善病人临床结局,尤其针对慢性病病人,开具处方能够建立长期稳定的护患关系并促进处方和疾病管理合作关系[9]。

2劣势分析

2.1国内护士处方权研究处于理论探索阶段

国内护士处方权发展相对滞后,对处方权的研究处于理论研究阶段,缺乏处方权的本土化转化证据。卫生政策方面尚未制定保障护士处方权实施的相关法律法规与促进护士处方权实施的卫生政策。监督管理方面,尚未明确处方护士的准入资质、职责范围与临床监督体系。教育培训方面,尚未开设针对护士处方权的教育课程体系、临床见习与实践课程以及继续教育培训项目[10]。实践标准方面,尚未制定护士开具处方的一系列实践标准与流程[11]。

2.2传统的观念与护理服务模式制约了护士处方权的发展

首先,传统观念中护理工作往往被看作是从属于医疗工作之下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权[12],护士没有权力参与真正的决策[13],尤其在开具处方方面,完全属于医生的工作范畴和职业权限,这一观念不利于护士在处方权角色功能的改变。其次,随着多层次护理教育体系的形成,尽管目前我国培养了本科硕士研究生、博士研究生学历的护理人员,使一批高学历的护士进入临床,但是在大多数医院并没有区分不同等级护士的工作范畴和待遇,依然停留在传统的护理服务模式中,使护理的角色和功能定位存在偏差,存在高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题,阻碍了拥有处方权的护士主体——高级实践护士与临床护理专家的发展[14]。

3机遇分析

3.1国家政策导向

随着经济社会的不断发展和疾病谱的改变,我国的卫生健康工作重心正从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。国务院印发的“健康中国2030规划纲要”为护士发展处方权带来最大的政策机遇,纲要中明确健康中国要以预防为主、关口前移,做好与健康管理、健康维护相关疾病预防控制工作,并把健康知识分享给公众[15]。护理团队已经成为健康中国建设中作用最强有力的团队之一,急需拓展护理服务内涵,为病人提供安全、连续性的整体护理服务,改善病人就医体验,优化医疗资源、降低医疗成本[16],为发展护士处方权带来了最大的政策机遇。

3.2试点医院先行

2017年,安徽省率先做出“护士处方权”这一破冰之举,在卫计委印发的《盘活优质护理资源,做实城市医联体试点工作方案(试行)》中明确提出,要探索给予执业护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的“处方权”,需要在医师的指导下开具处方。以补充处方形式开启了我国护士处方权的第一步,具有里程碑意义。安徽省护士处方权施行方案中明确了护士处方地点为社区卫生服务中心的专科护理门诊,形式为补充处方,适用对象为社区的三类人群(老年人、孕产妇、婴幼儿)四类疾病(高血压、糖尿病、精神病、脑卒中康复),并详细规定了拥有护士处方权的护理人员资质以及处方权内容[17]。

3.3专家共识形成

2018年1月由山西医科大学第一医院、山西医科大学护理学院及山西省护理学会共同制定新时代护士处方权内容专家共识,共识结果包括以下9个方面:分级护理决策主体护士资格、护士处方权申请资格、临床护理工作决策主体内容、特定情况下非专科临床护士药物处方权内容以及糖尿病专科护士、肿瘤专科护士、急诊科、助产士、社区护士处方权内容,为我国护士处方权相关法律法规的制定和规范实施提供理论基础[18]。

3.4专科护士队伍壮大

随着全球医学科学细化和纵深的不断发展,护理专科化应运而生。专科护士是指在某一特定专科领域具有熟练的护理技术和知识,完成了专科护士所需要的教育课程,且考试合格的护士。根据《中国护理事业发展规划纲要》指出应根据专科护理领域的工作需要,有计划地培养专业化护理骨干,建立和发展临床专业护士,提高专科护理服务水平[19]。我国于2001年开始专科护士的培养。目前我国的专科护士扎根于临床岗位,工作地点得到拓展,不仅从所在科室延伸至医院,甚至在院外开展专科护士工作;工作内容以护理会诊、教学指导、护理门诊为主;其临床实践能力、教学指导能力、咨询能力以及科研能力均得到了提升。尽管我国专科护士的发展与国外高级实践护士有一定差距,但目前我国专科护士已经具备该专科领域最新的护理知识和技能[20],了解专科内疾病或健康问题处理或管理方法的最新进展,能够处理专科的疑难护理问题,同样为护士处方权的实施提供了人力资源保障。

3.5护理门诊发展

护理专科门诊(Nurse-Led Clinics, NLCs)作为一种高级护理实践模式,是以护士为主导的、在门诊开展的正式的有组织的卫生保健服务形式,为病人提供个案管理、实施个体化教育,指导病人掌握专科疾病及慢性病居家自我护理技能,拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续服务,以满足就诊病人及其家庭的健康服务需求[21]。目前,我国三级医院已普遍开设护理专科门诊,且部分护理专科门诊已率先发展形成一定规模,护理专科门诊人力资源储备相对充足。一项对1181名护理专科门诊出诊护士的执业现状调查发现,69.3%的护士认为处方权问题是他们在出诊过程中遇到的困难和障碍。护理门诊坐诊护士没有独立的处方权利,病人在诊疗过程中护士不能对病人实施基本药物治疗,若病人有这一需求,须转至医疗门诊开具处方药物,这在一定程度上影响护理门诊的开展和推广,因此,护理门诊的开展可以推进护士拥有处方权的进程,而授予护士处方权可以进一步加快护理门诊的发展[21]。

3.6执业范围拓宽

随着社会经济发展及医疗卫生事业发展,群众健康护理服务需求日益多层次、多样化,护理服务内涵及外延逐步发生变化,尤其是初级卫生保健、健康管理、老年护理、慢病护理、安宁护理、急症期病人出院后延续护理等需求增多,迫切需要护理服务逐步从机构延伸到社区、家庭。2018年5月1日,广东省卫生计生委印发《广东省卫生计生委广东省中医药局关于护士区域注册的管理办法》(以下简称“办法”),宣布从5月1日起广东省注册护士可开展多点执业,是继北京之后第二个放开政策的地区。护理人员多点执业的前景持肯定态度,多点执业时工作内容的选择主要有:技术指导、培训授课、护理会诊、临床护理、教学或行政查房[22]。与此同时,在互联网+和智慧医疗的浪潮下,由社会国家卫健委此次下发的通知对“互联网+护理服务”做了明确界定,主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士,依托互联网等信息技术,以“线上申请、线下服务”的模式为主,也被称为“网约护士”,为高龄或失能老年人、康复期病人和终末期病人等行动不便的人群,提供慢性病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务[23]。综上所述,护理范围的拓宽给护士处方权的发展带来了机遇。

4挑战分析

4.1教育准备不足

目前,我国尚未建立针对护士处方权教育课程体系,而护士处方权相关知识的缺乏已经成为国际上护士开具处方面临最大的挑战。Lockwood等[25]2008年在爱尔兰进行了283名临床护士专家(CNS)的调查研究,回收了173份问卷,回复率为64%,其中78.6%的受访者(136)认为自己缺乏处方知识。在处方权相关知识中,药理学知识被认为严重缺乏。Lewis-Evans等[26]于2004在英国调研了拥有处方权的护士,他们声称处方权的相关知识主要来自于实践经验并非正规机构培训。McBrien[27]在爱尔兰的研究报告中表明护士开展处方权不仅仅是简单地让病人服用药物,它需要更深入的药代动力学,药效学和精确的健康评估知识。在国际上,药理学教育一直被认为水平过低,缺乏深度,而且并非针对护士的处方权教育[28]。因此,Darvishpour等[29]于2016年在伊朗进行了质性研究,访谈了14名参与者,其中包括6名护理委员会成员,6名伊朗护理组织成员和2名伊朗卫生部高级雇员以及医学教育者,访谈结果显示教育课程特别是药理学教育严重匮乏,因此教育课程的改革是护士具备开处方胜任力的必要条件。除此之外,Badnapurkar等[30]探讨了在发展中国家执行处方权的护士除了学校教育之外需要得到进一步的培训。因此,持续职业教育发展的机会不足也是导致相关知识缺乏的原因之一。早在2004年,While等[31]指出护理处方能力发展不足与缺乏持续职业教育发展机会有关。有研究显示,护士在得到持续职业教育发展机会的差异性也阻碍了护理处方权的长远发展[32]。同样,对于我国将来发展处方权,课程体系设置、理论培训师资、临床导师师资、培训考核体系以及持续教育学习等同样具有挑战。

4.2缺乏医疗保健专业人员特别是医生的支持是护士发展处方权面临的另一个挑战

护士开展处方权时医生的支持最为重要,但护士和医生之间的冲突却成为一大挑战。2009年,Forchuk等[33]在加拿大的研究表明加拿大高级实践护士(APN)实施处方权时面临的挑战便是缺乏医生的支持。Shilling等[34]在乔治亚洲的研究也证实了这一结果,在实施护士处方权的过程中,最大的障碍来源于医生的抵抗以及与医生的紧张关系。这种冲突来源于传统观念,即医生在健康领域的历史主导地位和护士的从属角色。同样,在2017年,新西兰的一项质性研究,访谈了首批拥有处方权的10名护士,她们表示在实施处方权之前,她们和医生形成了合作和依赖的关系,然而新的处方权角色对这种公认的传统的医护职业边界和关系充满挑战[35]。因此,Bowskill等[36]建议护士与医生之间建立信任才是成功实施护士处方的决定性因素。授予我国护士处方权意味着传统医护合作关系的转变,是拓宽护士角色面临的又一大挑战。

5策略建议

建议国家卫生和计划生育委员会制订相关的法律法规,并委托相关的学术机构组织专家具体研讨、论证,从卫生政策、监督管理、教育培训、实践标准确保护士的处方权更安全、更长久地实施。这些政策法规文件应该包括处方权护士的准入、资质、培训、认证、考核等,旨在保证护士处方权的规范性和安全性。特别强调的是,应明确护士处方权与医生处方权的权限。医生的处方权主要用于疾病诊断与治疗的检查处方权和药物处方权,而护士的处方权注重于非药物处方以及与医生协议治疗方案范围内的药物处方权,护士与医生应该建立一种互补的合作关系。因此,建议我国明确护士处方权的领域、模式、药物内容、处方形式及实施权限等问题,医生和护士在诊疗过程中应该相对独立、平等合作,使得医护处方权处于一个合作共赢的状态。

试点开放护士处方权。可以选择专科护士发展成熟的领域进行试点开放,建议由专科护士在护理门诊、护理会诊过程中实施处方实践,包括药物处方和非药物处方。随着护士多点执业和网约护士政策的开放,也可以基于互联网+护理服务以及智慧医疗的背景,开展社区门诊护士处方权的试点工作。针对慢性病、老年常见病(如哮喘、高血压、糖尿病等),护士处方者可根据医嘱延续或调整处方;或者姑息治疗病人的疼痛问题,护士处方者可根据医嘱延续处方或调整止痛药物剂量[37];从而为社区慢性疾病病人带来便利,减轻看病难等问题。在这个实施过程中不断总结经验教训,进一步完善护士处方权的内容。

加强我国护士梯队建设,专科护士发展,高学历人才培养。以糖尿病为例,可以参照国外糖尿病专科护士的角色发展。1952年英国正式任命首位糖尿病专科护士。目前,随着糖尿病专科护理的发展,糖尿病专科护士已经发展了以下角色,包括糖尿病教育者、高级糖尿病管理者、具有双重角色的糖尿病专科护士和开业护士、具有处方权的糖尿病专科护士。他们主要进行糖尿病专科护理评估,定期进行并发症筛查,糖尿病教育,饮食指导、运动指导、用药依从性指导、自我监测指导、胰岛素注射技巧指导,并为病人实施糖尿病个性化管理及个案管理,以及评价指导后效果。在国外,研究生学历是护士进行处方权高级护理实践范畴的最低要求,而我国目前专科护士主要由临床经验丰富、具有中级或以上职称,参加专科护理工作时间至少>5年的护士担任,因此,我国应该持续加强硕士以上的高学历人才的教育。

6小结

授予我国护士处方权有利于护士实现自我价值与护理专业学科的发展,同时也是医疗卫生事业发展的产物,目前在我国施行护士处方权仍然备受争议。运用SWOT系统分析法,基本澄清了我国今后确立护士处方权的优势和劣势,机遇与挑战,并在此基础上提出建议和策略。需要提出的是,让护士拥有处方权并不是要代替医生开具处方的职责,而是一种互补的关系。因此,在处方权的实施过程中,首先将医生和护士各自的处方权角色相互独立又互补的关系给予法律支持,这将有利于我国护士处方权的发展,以满足我国居民日益增长的健康需求。

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