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1例原位回肠新膀胱术后病人的并发症管理研究
论文作者:童鞋论文网  论文来源:www.txlunwenw.com  发布时间:2020/10/27 10:06:30  

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤,严重威胁着病人的生命安全。膀胱癌具有较高的复发率[1],1年内复发率可高达45%[2]。据2017年TNM分期法,膀胱癌分为非肌层和肌层浸润性膀胱癌[3],其中根治性膀胱切除术(radical cystectomy,RC)是治疗后者的金标准[1,4],可有效降低复发率和死亡率。而原位新膀胱术更接近人体生理排尿方式,且病人无须佩戴引流袋,可提高病人的生活质量(quality of life,QOL)。因此,这是病人最易接受且最常见的尿流改道方式[5],46.9%病人选择该手术方式[6]。然而,由于手术复杂性、术中不可控因素多及创伤大等特点,RC+原位新膀胱术病人易出现早期并发症[7,8,9,10]。而感染、胃肠道、切口及泌尿系统等相关并发症是RC术后最常见的并发症[9,10]。李文永[10]对152例行RC+原位新膀胱术病人随访发现,44.1%的病人术后出现早期并发症,感染占27.6%,胃肠道并发症占22.9%,切口并发症占14.3%。上述并发症严重影响病人预后,降低其生活质量。因此,严密监测原位新膀胱术后并发症尤为重要。我科于2018年12月13日收治1例膀胱癌病人,行RC+原位回肠新膀胱术,术后并发了高热、回肠新膀胱漏、电解质紊乱、尿失禁及营养失调等情况。经过密切监测,精心照护,病人能有效控制尿液排出,恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,62岁,2月前因“无痛性肉眼血尿1 d”入院。增强电子计算机断层扫描(CT)显示,膀胱左后壁占位。2018年10月17日,在我科行经尿道膀胱肿瘤电气化术,术后病理示:(膀胱)浸润性尿路上皮癌,局灶侵及肌层,组织高度挤压烧灼。术后行吉西他滨1 000 mg规律膀胱灌注治疗。2月后复查发现肿瘤复发且呈多发性、侵及肌层,为求进一步治疗,12月13日门诊以“膀胱恶性肿瘤术后”收住入院。既往体检,否认高血压、糖尿病及药物过敏史。入院查体:体温(T)36.8 ℃,心率(HR)91/min,呼吸(R)20/min,血压(BP)122/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血液检查均正常,尿常规示:红细胞计数(RBC)为5.72个/μL,白细胞计数(WBC)为11.45个/μL。专科情况:双肾无隆起、无压痛及叩击痛;双侧输尿管走行区无压痛;膀胱无充盈,耻骨上区无压痛;外生殖器发育正常。

1.2 手术方式

入院后完善相关检查,予术前宣教、肠道准备、心理护理及白蛋白等营养支持,病人身心状况处于平稳状态,于2018年12月15日在全身麻醉下行腹腔镜下RC+原位回肠新膀胱术。术中截取带有系膜血管的回肠40 cm,碘附和75%乙醇充分清洗肠道后,将其折叠呈“W”型制成新膀胱。回肠新膀胱近端闭合,双侧输尿管与新膀胱顶端吻合,尿道与其底部吻合,放入腹腔。伤口严密止血。留置右颈静脉置管、双侧单J管、腹腔引流管2根、三腔尿管。术后立即予膀胱持续冲洗,抗感染、止血、止痛及营养支持治疗。

1.3 预后

术后第1天,在上述基础上予碳酸氢钠溶液冲洗新膀胱每日1次;肛门排气,逐渐恢复进食。术后第5天,拔除右颈静脉置管,逐渐下床活动。术后第6天,出现寒战高热(体温达41.2 ℃)、贫血(Hb 86 g/L)、低蛋白血症(白蛋白29.5 g/L,总蛋白52 g/L)、电解质紊乱(Na+ 134 mmol/L,Ca2+1.11 mmol/L);尿量减少。请营养科、感染科及超声诊断科会诊,提示腹腔积液,考虑新膀胱瘘可能。经亚胺培南联合莫西沙星抗感染、肠内及静脉营养支持、静脉输注血浆和悬浮少白细胞红细胞(MAP)、碳酸氢钠注射液冲洗膀胱每日3次及保持各引流管通畅,病人病情趋向稳定。术后第14天,拔除腹腔引流管。术后第20天,停膀胱冲洗,拔除尿管后出现尿失禁。加强盆底肌锻炼及新膀胱功能训练后,病人可有效控制尿液排出,于术后26 d后出院。

2 术后护理

2.1 病情监测

2.1.1 尿漏、回肠膀胱漏监测

原位新膀胱术后尿漏发生率较高,一般为4%~10%,可能与尿管堵塞导致引流不畅有关[11,12]。研究显示,代膀胱的回肠持续分泌黏液且呈逐步增多趋势。术后早期黏液分泌较少,术后6 d或7 d达到高峰[13],此时黏液易聚集导致尿管堵塞,从而引发尿漏、感染的发生。该例病人术后第6天,尿管引流不畅且尿量减少,并出现高热寒战,请超声科会诊,显示腹腔积液,考虑回肠膀胱漏。结合黏液分泌的规律,术后行持续及手动间歇膀胱冲洗,辅以碳酸氢钠500 mL低压冲洗,并密切观察病人有无腹胀腹痛及腹腔引流管、尿管引流液的色、质、量;妥善固定膀胱冲洗管,定时由近心端向远心端挤压,保持引流管通畅,保持回肠新膀胱处于低压状态及充分引流;同时加强抗感染治疗;每班交接工作记录腹腔引流液颜色和量及尿量。采取上述治疗和处理措施,该病人尿管保持引流通畅、腹腔积液量逐渐减少,术后第10天,复查腹盆CT,显示腹腔未见明显游离液体。

2.1.2 感染的监测

原位新膀胱术后常表现为反复发热,复查血尿常规显示白细胞及中性粒细胞升高,血培养结果显示大肠埃希菌和屎肠球菌呈阳性[14,15]。其主要可能与肠管内寄生大肠埃希菌等致病菌,当病人术后免疫力低下时可导致感染;其次可能因为术后新膀胱内肠液分泌较多,易堵塞尿管导致尿液引流不畅,从而引发感染。因此,术后应严密观察有无发热、血尿常规有无异常。术后第6天,病人出现高热寒战,体温高达41.2 ℃,并伴尿量减少和恶心呕吐。立即予冰枕物理降温,协助病人温毛巾擦身,复测体温未见明显改变。遵医嘱予地塞米松5 mg静脉推注,亚胺培南联合莫西沙星抗感染治疗,监测血培养、血常规、电解质,结果显示,血白细胞为18.72×109/L,大肠埃希菌阳性。密切观察病人意识状态,保持呼吸道通畅,并予心电监测,每小时监测体温、血压、脉搏及血氧饱和度变化;严密观察引流液及量,保持引流通畅,协助医生及时解决回肠新膀胱漏;准确记录24 h出入量,嘱病人多饮水,并予静脉补液,以免发生电解质紊乱。4 h后,病人体温逐渐降至38.5 ℃,生命体征趋于平稳。

2.1.3 水电解质水平的监测

由于回肠吸收及分泌功能、持续膀胱冲洗及营养不良,回肠新膀胱术病人易引发水电解质紊乱。因此,严密监测电解质水平及出入量是非常重要的。术后第1天,病人即出现低钠、低钙;术后第9天,出量远大于入量,此时Na+129.5 mmol/L,Ca2+1.11 mmol/L。遵医嘱静脉补充浓钠、葡萄糖酸钙注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液等;予碳酸氢钠溶液冲洗新膀胱每日3次,以减少回肠对尿液中毒素的重吸收;术后前6天监测电解质、肌酐及尿素氮水平每日1次;准确记录24 h出量(尿量、伤口引流量)和入量(静脉补液、饮食摄入液体量),保持冲洗管引流通畅,为了准确记录尿量,将3 000 mL等渗冲洗液改为生理盐水500 mL行膀胱冲洗,且一瓶一结,避免误差产生。

2.2 尿失禁管理

尿失禁是回肠新膀胱术病人常见并发症之一[10]。其中盆底肌锻炼是控制尿失禁有效的治疗方法[16]。术前和拔除尿管前2 d即指导病人进行盆底肌锻炼。具体方法如下:病人取平卧或站立位,收紧盆底肌,即做提肛运动,收紧盆底肌5~10 s,然后放松10 s,即为1次,30~50次为1组,每日3组或4组,该训练的原则是量力而行。拔除尿管前2 d,协助病人行夹闭尿管训练,但由于病人行盆底肌锻炼的依从性较差及新膀胱控尿训练的方法掌握不足,术后第20天拔除尿管后出现持续性尿失禁。因此,须加强病人盆底肌锻炼和新膀胱功能训练方法及注意事项的宣教。新膀胱控尿功能训练:病人取坐位排尿,排尿时收缩腹部肌肉或用手按压下腹部以增加腹压,促进排尿。同时指导病人养成定时排尿的习惯,由每1~2 h排尿1次,逐渐过渡至3~4 h 1次,夜间协助病人定闹钟以提醒排尿。除此之外,鼓励其多饮水,每日达2 000 mL以冲洗新膀胱,观察并记录每次排出量,指导填写排尿日记。经过盆底肌及新膀胱功能训练,出院时病人养成了每2 h排尿的习惯,无须借助外力可自行排尿。

2.3 营养支持

营养不良是影响手术病人预后及伤口愈合的重要因素[17]。由于进食不足、切除了部分回肠,导致病人营养摄入和吸收不足,术后出现营养不良。该病人白蛋白最低为26.8 g/L,为轻度营养不良。主要通过静脉营养及饮食管理改善病人的营养状况。肛门未排气时,主要以静脉补充营养。术后第1天,遵医嘱予12种复合维生素、脂肪乳氨基酸葡萄糖、人血白蛋白及血浆等静脉营养支持。肛门排气后,主要以饮食提供营养,辅以静脉营养支持。饮食方面以高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食为主,遵循少量多餐的原则。术后第2天,病人进食米汤、鲜果汁、肠内营养粉剂200 mL冲服;术后第3天,病人进食小馄饨、炖蛋、烂面条等半流质食物;术后第6天,病人恢复正常饮食,但避免油腻辛辣刺激食物。病人进食后均无腹胀、腹痛等不适。至2019年1月2日,白蛋白含量升至40.2 g/L,总蛋白为78.8 g/L。

2.4 休息与活动

术后第1天绝对卧床休息,予被动翻身、叩背、按摩四肢,并给予每日2次气压治疗,预防深静脉血栓的发生。术后第2天,嘱病人主动床上翻身,并将其床头抬高30~40°。术后第5天,协助病人床边坐起,无不适,逐渐床边活动及室内活动,活动时间以未出现不适感为宜。病人活动期间未出现不适感。

2.5 心理护理

由于手术复杂性、耗时长及创伤大等特点,病人术后出现了高热、回肠新膀胱漏、电解质紊乱、尿失禁及营养失调等情况,表现为情绪激动、烦躁,精神紧张,夜间睡眠障碍,导致不愿意配合治疗和护理。首先,安慰病人,加强巡视与沟通,严密观察其情绪变化,了解其需求,取得病人信任;向病人及家属讲解手术方式及优点,术后注意事项,使其充分了解该术式,消除其疑虑;及时解除尿路堵塞,以减轻病人的不适感;及时解答问题,如告知病人应对早期并发症的方法,讲解形成定时排尿习惯、术前和术后盆底肌锻炼及饮食治疗的必要性。随着并发症的不断改善,病人能有效控制尿液排出,情绪平稳,已接受新膀胱的存在。

3 小结

由于手术复杂性及术后早期并发症多,RC+回肠新膀胱术增加了护理的难度。其护理重点是密切监测术后并发症和尿失禁管理,重视实验室指标的观察及病人临床表现,发现异常及时处理。同时做好营养支持护理,教会病人注意休息与活动,且密切关注病人心理变化也是非常重要的。

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