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1例肺移植术后出现急性排斥反应的护理
论文作者:童鞋论文网  论文来源:www.txlunwenw.com  发布时间:2020/10/27 10:11:49  

摘要:积极配合治疗急性排斥反应、严密术后监测识别早期术后并发症、加强气道管理、预防谵妄、做好抗排斥药物管理及保护性隔离措施、加强医院感染防控、采用多学科团队协作模式治疗[24]是成功管理肺移植的关键。

关键词:肺移植; 排斥反应; 免疫抑制; 护理;

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续性呼吸系统症状及气道内气流受限为特征的疾病[1]。1983年起肺移植成功应用于COPD病人的外科治疗。由于肺特殊的解剖结构,使得肺移植在所有器官移植中几乎有最低的移植率及恢复率[2]。国际心肺移植协会(ISHLT)报道,34%的肺移植病人有急性同种异体移植排斥反应[3]。移植排斥反应[4]是指接受同种异体组织或器官移植后,免疫系统识别视为一种“异己成分”,发起针对移植物的攻击、破坏和清除的免疫学反应[5]。急性排斥反应最常见,出现在移植术后数小时至6个月内[6]。移植术后免疫抑制,防御能力减弱,感染和排异会共同存在。移植后怀疑感染[7]要在第一时间确认并调整抗排异药物的浓度并控制在合理的范围。免疫抑制伴随病人终身,抑制过度易感染,不足有排异反应[8]。急性排斥反应症状是非特异的,包括低热、呼吸急促、咳嗽(有痰或无痰)等[9]。急性排斥反应的治疗包括使用大剂量糖皮质激素,以及消除引起症状的其他原因。但即使积极治疗,死亡率仍很高[10]。我院重症监护室(ICU)于2019年2月收治1例COPD病人,在我院行左肺移植术,术后转ICU出现急性排斥反应,经过医护合作下的精心治疗与护理,病人恢复佳,顺利转肺移植病房,并康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人,男,56岁,主诉反复胸闷气促8年余,1年前开始家庭无创呼吸机治疗(每天23 h),近半年来,病人多次因COPD入住当地医院,为行肺移植术于2019年2月以“COPD”收住入我院。入院后积极完善肺移植术前评估和术前准备,1周后病人在全身麻醉下行“体外膜肺辅助下左侧单肺移植+右肺中叶切除术”,术后转入ICU。入ICU后予呼吸机辅助通气,压力控制模式(pressure control ventilation mode,PCV-Mode),参数设置:压力控制(pressure control,PC)23 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),呼吸末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)8 cmH2O,吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)30%。术后当天即行他克莫司(Tacrolimus,FK506)1 mg抗排异,镇痛镇静,抗感染,营养支持,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。术后第4天,病人顺利通过自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT),并成功撤机拔管,然而隔天因病人有大量脓痰,咳痰无力,再次行气管插管术,且痰培养结果为耐药肺炎克雷伯杆菌,因炎症指标升高,医嘱暂停抗排异药物,予多粘菌素B联合替加环素抗感染,隔天床旁纤维支气管镜吸痰治疗。术后第9天,因病人短期内无法撤机拔管,行经皮气管切开术。术后第13天查流感病毒A型RNA测定(+),加达菲75 mg抗病毒,术后第15天,FK506浓度4.4 ng/mL,移植科会诊后予FK506抗排异。术后第17天,病人肌酐逐渐升高,尿量减少,床旁连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗。术后第19天多学科综合治疗(multiple disciplinary team,MDT)后考虑排异联合肺部感染,予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg静脉输注3 d冲击治疗,术后第21天床旁纤维支气管镜下黏膜活检,加用吗替麦考酚酯抗排异,期间根据FK506及霉酚酸血清浓度调整抗排异药物剂量。术后第36天,病人炎症指标急速上升,考虑严重感染伴后天免疫功能障碍,加丙球蛋白静脉输注5 d。术后第41天,再次行纤维支气管镜下黏膜活检,术后第42天加西罗莫司抗排异,术后第43天停CRRT治疗,术后第46天脱机治疗,加强康复锻炼,经过我们悉心的护理,病人于术后第61天成功转至肺移植病房,术后第76天病人康复出院。1月后随访,现逐渐恢复正常生活。

2 护理

2.1 气道管理

移植早期移植肺顺应性下降[10],高气道压,高呼吸末正压通气,局部及全身炎性反应均可损伤移植肺的功能。移植肺去神经化,咳嗽反射差造成气道分泌物难以清除,同时免疫抑制剂的使用增加了移植病人发生细菌和病毒感染的概率[11]。由于急性肺损伤,术后呼吸治疗的目标是保持充足氧合和保护性通气策略。肺移植早期每4 h行动脉血气分析检查,根据结果适当调整呼吸机参数。移植早期行纤维支气管镜吸痰,每8 h或每12 h 1次,可直视下充分吸引痰液,了解移植肺气管黏膜的血供和支气管吻合口情况。避免短时间输注大量液体,防止供体肺水肿。管床护士每4 h动态评估病人痰液的量、黏滞度及咳嗽反射,按照气道分级管理[12],在病人卧床期间定时翻身叩背,积极体位引流,按需吸痰。病人无论是气管插管或气管切开套管均行声门下持续低负压吸引[13],调节负压-100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。机械通气期间按照呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)指南预防VAP发生[14]。每4 h行口腔护理,生理盐水冲洗后,用喷壶把含有葡萄糖氯己定甲硝唑溶液喷洒于口腔内。病情稳定后积极指导病人进行呼吸功能锻炼,鼓励主动缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽咳痰,每天记录病人呼吸锻炼持续时间及频次。

2.2 谵妄管理

谵妄是一种急性意识障碍和认知功能障碍,它会增加ICU病人病死率、延长ICU住院时间[15]。按成人术后谵妄防治的专家共识,管床护士依据ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)每8 h行系统性的谵妄筛查。应用ABCDEF集束化管理有效预防和发现谵妄,改善病人预后[16]。病人活动、咳嗽或叩背时,伤口及导管的牵拉、渗出液对胸膜的刺激均会引起疼痛,及时准确评估疼痛,并予缓解措施,必要时遵医嘱给予止痛药[17]。睡眠剥夺是ICU病人发生谵妄的因素之一,可改善睡眠的时间及质量预防谵妄发生。且ICU内各种机器报警,各类医疗操作、不分昼夜的灯光等均能引起病人的高度警觉,影响病人的睡眠。为病人营造舒适的医疗环境,保持监护病房光线柔和,告诉病人日期、时间、地点,集中进行治疗和操作,减少声音刺激。若病人仍入睡困难,可在充分镇痛基础上使用右美托咪定[18]保证病人夜间8 h睡眠。早期活动能降低谵妄的发生,运动疗法可使呼吸肌做功增强,减少肺泡内残气量,改善氧合,提升心肺功能,促进膈肌活动[19],减少肺不张。康复师根据呼吸重症专家共识[20],循序渐进地实施早期活动方案。康复护士严密监护病人运动时的生命体征、病人主诉等,必要时适时终止运动,动态调整。病人转科时可上下午各坐轮椅2 h,床边不扶靠行走数百米,夜间不用药物下6~10 h自然睡眠。

2.3 抗排斥药物管理

FK506是一种广泛用于器官移植后抗排斥反应的钙调磷酸酶抑制剂,维持血FK506浓度在有效范围内,不同个体所需剂量不同,这种个体差异与个体对FK506的吸收有关,而与清除差异无明显相关性[21]。FK506治疗窗窄,其治疗量接近于中毒剂量,需个体化根据血药浓度监测结果调整剂量。护士掌握药物的不良反应及相互作用,严格遵医嘱按时按量给药,并监测免疫抑制剂血药浓度[22]。我科采用谷浓度(C0)作为监测指标,移植术后短期内每日监测。服药前15 min内抽血2 mL,置于紫色的采血管立即送检。因很多食物药物会影响FK506血药浓度,如抗真菌药(伏立康唑)、质子泵抑制剂(奥美拉唑)等[23],给药前后1 h均禁食禁饮。我科为每位移植病人个体化设计移植病人服药表,服药结束登记服药剂量、时间并签名。

2.4 医院感染防控

接到肺移植科约床立即准备单间床单位,用含氯消毒液擦拭床头柜、墙壁、天花板及地面等。床旁仪器使用消毒湿巾擦拭(监护仪、呼吸机、微量注射泵、输液泵、电动床、电脑车等),将干净棉被、床单及病号服置于电动床上,用臭氧机消毒30 min,空调通风口及设备带专业人员清洗,更换新床帘,将病人家属采购的病人生活用品置于隔离区内,最后用紫外线等消毒隔离区内12~16 h,等待病人入科。病人入科后,单间门口放置一次性无菌手术衣,病人床旁悬挂醒目保护性隔离标识牌。医护人员相对固定管理,医疗护理操作尽量集中。医护人员进入隔离区前严格做好手卫生,按要求戴无菌口罩帽子,穿无菌手术衣,接触病人需戴手套。我科设计“移植病人保护性隔离措施查检单”,管床护士督促每班查检,床旁质量控制。按《临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识》规范送检各类标本,根据结果精准调整用药。

2.5 多学科团队协作

我们ICU团队除了医生护士外,还有呼吸治疗师、临床药师、康复理疗师。肺移植科配有胸外科医生与内科医生。团队每天一同查房,ICU护士提出护理计划,呼吸治疗师制订每日肺康复计划,临床药师依指标合理调整药物种类、剂量,康复理疗师制订每日活动计划,肺移植科外科医生定期床旁行纤维支气管镜直视下观察肺黏膜水肿及手术吻合口情况,肺移植内科医生根据血药浓度调整抗排异药物剂量,ICU医生根据以上人员的意见制订详细诊疗计划。

3 总结

积极配合治疗急性排斥反应、严密术后监测识别早期术后并发症、加强气道管理、预防谵妄、做好抗排斥药物管理及保护性隔离措施、加强医院感染防控、采用多学科团队协作模式治疗[24]是成功管理肺移植的关键。

参考文献

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