摘要：临床实践教学是医学生临床学习过程中的重要组成部分，对提高医学生的临床诊疗能力具有重大作用。ESA的教学三要素：投入（engage）、学习（study）、运用（activate)[1,2,3]。Engage即热身投入环节。教师通过活动激发他们对呼吸内科实践的学习兴趣，使他们更加主动投入到呼吸内科实践学习中去。Study即学习环节，这一阶段是学生通过自主学习加深了对呼吸内科常见疾病的诊断、治疗以及相关技能操作。Activate即巩固运用环节。目的是使学生运用所学知识，有效地将知识点运用到呼吸内科临床实践中[4,5]。翻转课堂是指重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生。翻转课堂教学模式有如下几个鲜明的特点：第一，教学视频短小精悍。大多数的视频都只有几分钟的时间，每一个视频都针对一个特定的问题，有较强的针对性。第二，教学信息清晰明确。第三，重新建构学习流程。翻转课堂教学模式对学生的学习过程进行了重构。“信息传递”是学生在课前进行的，教师不仅提供了视频，还可以提供在线的辅导；“吸收内化”是在课堂上通过互动来完成的，教师能够提前了解学生的学习困难，给予有效的辅导，有助于促进学生知识的吸收内化过程。第四，复习检测方便快捷。借助教学网络平台，能够及时将问题上传网络平台进行汇总处理，帮助临床教师了解学生的学习状况并及时进行评价。在这种教学模式下，学生能够更专注于专业知识学习，并获得更深层次的理解。在课后，学生自主规划学习内容，教师则采用讲授法和协作法来满足学生的需要和促成他们的个性化学习[6,7,8]。我们现将ESA教学模式与翻转课堂有机结合，充分发挥两者的优势，目前我院呼吸内科实践教学已经开展了这种新的混合教学模式，本文对此新型混合式教学模式的开展情况及教学效果进行评价。

关键词：翻转课堂;ESA;教学模式;呼吸内科;实践教学;医学教育;

1 资料与方法

1.1 一般资料

将80名入呼吸内科实习的医学生随机分成试验组（基于ESA的翻转课堂教学模式）和对照组（实施传统教学法），各40例。试验组男生21人，女生19人，年龄19～24岁，平均年龄（22.15±0.53）岁，入科考核成绩73～77分，平均（74.55±1.68）分；对照组男生22人，女生18人，年龄20～23岁，平均年龄（22.15±0.70）岁，入科考核成绩73～77分，平均（74.46±1.67）。两组间学生性别、年龄和入科前考核成绩差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 呼吸内科临床实践教学安排

临床实践教学内容按照国家临床医学专业实践教学大纲要求进行安排。授课教材、授课时间及授课教师均相同。不同之处在于试验组实施基于ESA的翻转课堂教学模式，对照组采用传统教学模式。

1.2.2 教学方案设计

试验组学生在课前登录教育处内网平台在线学习，教师在线上获得学生们反馈，并制定即将开展的临床实践教学活动。教师设置患者诊疗的情境，由医学生进行设计，然后开始角色扮演。积极展开组内和组间讨论疑难问题。对照组按照传统的临床教学方式进行分析及知识要点的讲解。对照组课前没有进行翻转课堂的线上知识传递，课中没有小组讨论和医疗情景剧的表演。

1.2.3 教学效果评价

采用教育处调查评分和出科考核两方面进行教学效果评价。教育处调查内容包括以下6个方面：（1）科室是否定期开展疑难病例讨论；（2）医学生大病历书写完成及质量；（3）医学生是否熟悉管床患者的诊疗情况；（4）是否定期在模拟技能训练中心开展临床技能培训；（5）科室学习及教学氛围；（6）对带教教师总体满意度。每方面满分为1分，优秀为0.8分，良好为0.6分，及格为0.4分，较差或无相关内容为0分。出科考核内容包括呼吸内科临床操作的适应证、禁忌证，呼吸内科疾病的诊疗方法以及最近研究进展，采用闭卷考试形式，以百分制计分。同时采用问卷调查方式对基于ESA的翻转课堂教学模式的内容进行评价，调查问卷用百分数表示。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料用表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组医学生教育处调查评分及考核成绩

试验组医学生教育处调查评分为（5.10±0.27）分，对照组医学生教育处调查评分为（3.96±0.29）分，试验组教育处调查评分高于传统教学组，差异具有统计学意义（t=18.22,P<0.05）。试验组学生出科考核成绩为（85.32±2.85）分，对照组为（79.45±2.00）分，试验组学生出科考核成绩高于传统教学组，差异具有统计学意义（t=10.65,P<0.05）。见表1。

2.2 试验组医学生对基于ESA的翻转课堂教学模式的评价

表1 试验组和对照组医学生的教育处调查评分及出科考核成绩

试验组学生对基于ESA的翻转课堂教学模式对于激发学习兴趣、提高学习积极性，线上教学内容掌握情况，线下教学内容掌握情况，提高自主学习能力，增强临床疾病诊疗的能力，增强团队协作能力的认可度均达到90%以上。见表2。

3 讨论

目前呼吸内科专业知识更新快，诊疗技术日新月异，传统的临床教学方式已不能帮助医学生尽快掌握相关临床知识及技能。为了更好地适应新时代的发展，医学教育需要在模式、方法、管理等方面全面推进改革创新。翻转课堂将学习的决定权从教师转移给学生。在这种教学模式下，学生能够更主动的学习，共同研究解决面临的问题[9,10]。教师不再占用课堂的时间来讲授信息，这些信息需要学生在课前完成自主学习，还能在网络平台上与别的同学讨论，能在任何时候去查阅需要的材料。在课后，学生可以自主规划学习内容。教师采用讲授法和协作法来满足学生的需要和促成他们的个性化学习[11]。与传统呼吸内科临床实践教学相比，翻转课堂与其他教学模式结合运用有着太多的优势。第一，以往呼吸内科实践教学只注重疾病知识的讲解，以讲解实践内容为主要教学内容，不利于实习医生理解和掌握临床疾病的诊疗及技能，而新的教学模式则穿插着情景教学，可以充分调动实习医生临床学习的主动性[12]。第二，翻转课堂教学资源多样，具有资源共享的优势，极大提高了教学效率。第三，学生可以根据自身的具体学习情况，选择教学资源进行学习。目前各医学高校在医学教育中逐步推广翻转课堂的教学模式，并与其他教学模式结合，已取得了较好的成效[13]。杨晓梅等[14]在翻转课堂结合CBL教学模式在胸外科临床教学中的应用中得出“翻转课堂结合PBL的混合式教学模式取得的效果优于传统教学组，同时实习医生对所采用的新的混合式带教模式满意度显著高于传统组”。罗宁斌等[15]在翻转课堂结合TBL教学模式在临床专业本科生《医学影像学》见习教学中的应用中得出“翻转课堂结合TBL教学模式显著提高了影像实习医生读片技能”。高进涛等[16]运用了微课虚拟仿真技术与翻转课堂教学模式的结合，在生物化学与分子生物学实验教学中取得了成功，激发了医学生学习兴趣，提高了学生实验技能。

为适应教学改革，在我院呼吸内科实践教学中，我们首次采用了翻转课堂结合ESA的混合教学模式，取得了不错的教学效果。翻转课堂联合ESA教学模式并不是两种教学模式简单的结合，而是在互补优点的同时极大提高了实践教学的效果。翻转课堂结合ESA的混合教学模式使学生与教师在教学中的主体关系发生转换，激发并提高了学生自主学习能力，增强了团队合作精神，并且通过医学生之间大量的分析讨论提高人际交往沟通的能力，设计、表演医疗情景剧，使学生能应用知识于实践中，能在教学中达到扩展学生思维，提高学习兴趣，活跃课堂气氖，巩固相关知识的作用。本研究中对两组实习医生分别采用传统教学模式和翻转课堂联合ESA教学模式，实习结束后进行考核和问卷调查，研究结果发现试验组实习医生教育处调查评分和出科考核成绩均高于传统教学组，同时提高他们的自主思考和团队合作能力，帮助他们能够建立系统的临床思维模式，提高分析问题和解决问题的能力，为以后从事临床工作奠定了扎实的基本功。而且试验组医学生对基于ESA的翻转课堂教学模式的评价较高，试验组学生对基于ESA的翻转课堂教学模式对于激发学习兴趣、提高学习积极性，线上教学内容掌握情况，线下教学内容掌握情况，提高自主学习能力，增强临床疾病诊疗的能力，增强团队协作能力的认可度均达到90%以上。既往有研究证明ESA教学模式用于在分子生物学检验技术实验教学中可以明显提高医学生学习效率，激发了学习热情及兴趣，同时培养了实验创新思维能力[17]。目前国内并没有翻转课堂结合ESA的混合教学模式运用的相关报道。本研究结果首次证明与传统呼吸内科临床实践教学相比，翻转课堂结合ESA的教学模式有着太多的优势，可以明显提高临床本科实习医生实践技能及出科考核成绩。

表2 试验组医学生对基于ESA的翻转课堂教学模式效果评价表[例（%）]

综上所述，推进医学教育改革，建设医学教育强国，是我国医学教育发展的新时代使命。随着新时期高等教育对广大医学生要求的不断提高，为了让实习医生能够更好的理解和掌握医学理论知识，实践教学对于医学生的学习是非常重要的[18]。结合医学生的专业特点，不断创新，发挥专业特色，积极主动开展了一系列有新意、有影响、成效显著的教学模式，为培养高素质医学人才提供了有力保证。翻转课堂结合ESA的教学模式蕴含着启发式的思维教学法，非常适合于在专业性应极强的医学实践教学，在医学知识不断更新的大背景下，呼吸内科实践教学对于翻转课堂结合ESA的运用可以有效地提高教学效果，对于实习医生的实践技能提升有着关键的促进作用。

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